FARMACOLOGISCHE BEHANDELING VAN ANGSTSTOORNISSEN
De behandeling van angststoornissen is in eerste instantie psychotherapeutisch, meer bepaald cognitief gedragstherapeutisch.
PTSD, obsessief compulsieve stoornis en dysmorfofobie worden best meteen doorverwezen naar de 2de lijn gezien de noodzaak aan specialistische behandeling.
Bij onvoldoende effect van psychotherapie, wanneer patiënt dit weigert of er geen mogelijkheid is voor psychotherapie ( te lange wachtlijst of financiële barrière ) kan medicatie worden overwogen.
Als start gaat de voorkeur naar een SSRI, meestal in dezelfde dosis als deze die voor depressie wordt aangeraden. Er dient voldoende lang worden gewacht op effect, minimum 6-8 weken.
Bij onvoldoende effect kan de dosis verder worden verhoogd in stappen . Dit gebeurt best in de 2de lijn gezien de risico’s op serotonerg syndroom.
In een derde stap kan Anafranil overwogen worden, tot 225 mg en onder EKG monitoring.
In een vierde stap kan augmentatie met een atypisch neurolepticum worden overwogen. Opgepast echter voor het risico op metabool syndroom. In monotherapie hebben neuroleptica geen plaats in de behandeling van angststoornissen.
Benzodiazepines hebben maar een beperkte plaats in de aanpak van angststoornissen omwille van het gewenningseffect en hoog risico op afhankelijkheid.
Komt daarbij dat ze de effectiviteit van de psychotherapie ondermijn omwille van de attributie van de verbetering aan de medicatie en niet aan de psychotherapie waardoor er een hoog risico is op herval na stoppen van de medicatie.
Geef ptn uitleg over de behandelingsopties ( medicatie/psychotherapie), bespreek de te verwachten nevenwerkingen van de medicatie, dat het effect maar na enkele weken zal optreden en dat hij/zij nog minimum 6 maand tot 1 jaar na remissie de medicatie zal moeten verder nemen om herval te vermijden.
Nevenwerkingen van SSRI zijn vooral gastro-intestinaal, agitatie en slapeloosheid, verhoogde bloedingsneiging ( cavé maagbloeding in combinatie met NSAID en aspirine)en sexuele nevenwerkingen.
Onder de 30 jaar is er bij de start een minimaal verhoogd risico op suïcidale gedachten en zelfbeschadigend gedrag. Patient wordt dan ook best na 1 week teruggezien om dit risico te evalueren.
Een onttrekkingsyndroom ( vooral bij Paroxetine en Venlafaxine) kan bij onregelmatige inname de kop opsteken. Symptomen als duizeligheid, tintelingen, gastrointestinale problemen, hoofdpijn, zweten, angst en slaapproblemen kunnen zich daardoor tijdens of bij stoppen van de behandeling voordoen. Patient is hiervan best op de hoogte zodat hij niet terug in paniek slaat.
Volg de patient verder op elke 2-4 weken de eerste 3 maand om effectiviteit en nevenwerkingen te monitoren. Daarna 3 maandelijks.
Gegeneraliseerde angststoornis
Start met SSRI. Bij onvoldoende verbetering switch naar ander SSRI of SNRI.
Hou hierbij rekening met voorgaande positieve ervaringen met SSR/SNRI. Paroxetine en Venlafaxine hebben een verhoogd risico op onttrekking syndromen.
Bij onvoldoende effect of wanneer SSRI-SNRI niet wordt verdragen kan Pregabalin 150 mg worden overwogen.
Benzodiazepines hebben enkel nut bij kortdurend gebruik ( minder dan 3 weken) in geval van crisissen.
Neuroleptica hebben geen plaats in de behandeling van GAS in de eerste lijn, alhoewel off-label gebruik van (ami)sulpride en Deanxit gunstig effect kan geven op het piekeren. Dit is echter niet evidence based.
Paniekstoornis met of zonder agorafobie
Behandeling met SSRI.
Als onvoldoende verbetering na 12 weken kan Anafranil of Tofranil in dosis van 75-150 overwogen worden.
Langdurige behandeling en vrij hoge dosissen zijn meestal aangewezen.
Benzodiazepines en antipsychotica hebben geen plaats in de behandeling van paniekstoornis, tenzij kortdurend benzodiazepines bij crisis.
Sociale Fobie
Start met SSRI en monitor evolutie en nevenwerkingen.
Als na 10-12 weken geen verbetering switch SSRI of start met SNRI
Wanneer dit niet helpt switch naar Moclobemide ( Aurorix 150-300 mg), dewelke een MAO-inhibitor is en waarbij dieetvoorschriften moeten gevolgd worden ( geen oude kaas, rode wijn, wild en soyaprodukten).
Beta-blokkers zijn effectief bij sociale fobie ( examenvrees, spreekangst) door de adrenaline die bij angst vrijkomt te remmen. 10-40 mg ½ tot 1 u vooraf, niet als onderhoud.
Benzodiazepines en neuroleptica hebben geen plaats in de (eerstelijns) behandeling van sociale fobie.
Enkelvoudige fobie
Medicamenteuze behandeling niet aangewezen.
Post Traumatische stressstoornis
Best behandeling in 2de lijn
Bij slaapstoornissen korte termijn ( max 2 weken) slaapmiddel of sedatief antidepressivum ( Mirtazapine)
Paroxetine/Mirtazapine/Redomex ingeval van weigering/onvoldoende effect psychotherapie, voortdurende traumatisering of bij comorbide depressie of te hoge hyperarousal die effect psychotherapie bepeerkt.
Obsessief compulsieve stoornis
Best behandeling is de 2de lijn.
SSRI en bij onvoldoende effect na 12 weken Anafranil zijn voorkeursbehandelingen.
Tegenaangewezen zijn neuroleptica, Venlafaxine, tricyclische antidepressiva ( met uitzondering Anafranil), MAO-inhibitoren en benzodiazepines.
Bij onvoldoende effect kan DBS overwogen worden
Factoren die een rol spelen bij de keuze van een antidepressivum
Bij comorbide psychische stoornissen als een depressie en boulimia nervosa, kies voor een SSRI.
Na een recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom, kies voor een SSRI. Overweeg een ECG bij patiënten, die niet in aanmerking komen voor een SSRI, met een verhoogde gevoeligheid voor cardiovasculaire bijwerkingen voorafgaand aan start met TCA.
Bij het gelijktijdig gebruik van een NSAID (ook diclofenac+misoprostol combinatiepreperaat), anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidogrel of oraal corticosteroïd kies voor een serotonerg TCA of combineer een SSRI met adequate maagbescherming (zie NHG-Standaard Maagklachten).
Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties zoals citalopram en sertraline en start met een lagere dosering.Bepaal na vijf tot negen dagen na de start van een SSRI, indien een diureticum wordt gebruikt, het natriumgehalte. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Vervang bij een hyponatriëmie zo mogelijk het SSRI door een TCA. Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken) voordoet, waarbij het risico op elektrolytstoornissen is verhoogd.
Bij de ziekte van Parkinson kunnen extrapiramidale bijwerkingen optreden bij gebruik van SSRI’s. Er bestaat een relatieve contra-indicatie voor TCA’s bij cognitieve stoornissen, vanwege de anticholinerge effecten. De keuze voor een serotonerg TCA of een SSRI wordt bepaald door het bijwerkingenprofiel in relatie tot de klinische kenmerken van de patiënt, aangezien er geen verschil ten aanzien van de effectiviteit bestaat (zie NHG-Standaard Parkinson).
Bij al dan niet gelijktijdig gebruik van serotonerge medicatie, zoals triptanen, en SSRI’s of serotonerge TCA ’s (maar ook minder voor de hand liggende geneesmiddelen zoals tramadol, sint-janskruid) kan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom optreden. Dit syndroom is vooral berucht bij gebruik van MAO-remmers.
Verwijs bij zwangerschap(swens) of bij lactatie, teneinde de plaats en de keuze van medicatie te laten beoordelen.